Somatische zorg

Naam melder (organisatie/individu)

E-mailadres ^*

Is de betrokkene van het incident jonger dan 18 jaar?

ja nee

1e lijn

Waar vond probleem met toegankelijkheid plaats?

Anders nl

2e lijn

1. Betreft het spoedeisende hulp (geen doorverwijzing nodig)?

ja nee

2. Had de pati�nt een doorverwijzing van huisarts/ verloskundige/ tandarts?

ja nee

3. Is er een indicatie �medisch noodzakelijke zorg� gesteld door een specialist van het ziekenhuis?

ja nee

3e lijn

De gevraagde zorg in (ambulante) psychiatrie is niet verleend

1. Indicatie �medisch noodzakelijke zorg� gesteld door huisarts

ja nee

2. Indicatie �medisch noodzakelijke zorg� gesteld door een zorgverlener van de instelling

ja nee

De gevraagde zorg in AWBZ-voorziening is niet verleend, in:

Anders, nl

1. Is er een doorverwijzing van een huisarts/ behandelend specialist?

ja nee

2. Is er een CIZ-indicatie gesteld?

ja nee

WAT WAS DE AARD VAN HET TOEGANGSPROBLEEM?

Financi�le barri�res

1. Werd de betaling vooraf ge�ist?

ja nee

Zo ja, betaling van:

gehele bedrag deel van het bedrag

Moest er een afbetalingsregeling/ schuldverklaring ondertekend worden?

ja nee

2. Is er sprake van:

Logistieke barri�res (i.v.m. afstand tot gecontracteerde instelling of apotheek)

Te hoge reistijd
Angst om te reizen
Te hoge reiskosten

Anders, nl

Andere barri�res

Identificatieplicht
Taalbarri�re
Hulpverlener onbekend met financieringsregeling voor illegalen
Pati�nt onbekend met Nederlandse zorgsysteem

Anders, nl

Met wie was het toegangsprobleem?

medisch personeel
niet-medisch personeel

Is er contact geweest met de betreffende persoon om na te gaan of het echt om een toegangsprobleem ging?

ja nee

Is het incident inmiddels opgelost?

ja nee

Indien ja, op welke manier is dat gebeurd?

Indien nee, wilt u dat Dokters van de Wereld (MEDOC project) contact met u opneemt voor bemiddeling voor de betreffende pati�nt?

ja nee

[indien ja, graag onderstaande invullen]

Naam contactpersoon:

Telefoonnummer:

Bereikbaar op dagen:

Wilt u meer informatie doorgeven dan met bovenstaand lijstje mogelijk is, dan kunt u dat hier doen: